Det är viktigt med aptitlig, näringsrik och prisvärd mat i vården. För patienter på Stockholms sjukhus är maten en oumbärlig del av den medicinska behandlingen.

 Läs mer om min uppmaning till blocköverskridande samarbete med de borgerliga partierna på dagens DN debatt.

I torsdags presenterade den borgerliga majoriteten i Stockholms läns landsting sin budget. Den hade kunnat innehålla 150 miljoner kr till, om man fokuserat på att korta köerna. Istället har man ägnat sig åt att trixa och fuska med statistiken. Landstinget i Stockholms län tillhör ett av de landsting som utmärkt sig för att ha särskilt hög andel ”frivilligt väntande”. När det inte längre går att placera patienter i kön för ”frivilligt väntande” visar det sig att Stockholms län ligger långt ifrån målet att kvalificera sig för nästa utdelning av den statliga kömiljarden.   –Stockholmarna riskerar att gå miste om 150 miljoner kronor för att Moderaterna i landstinget misslyckats med att korta köerna. De pengarna hade kunnat användas till att minska köerna ytterligare eller utöka antalet vårdplatser för att minska överbeläggningarna på våra sjukhus, säger Ilija Batljan, oppositionslandstingsråd i Stockholms läns landsting.   - Bortsett från det mänskliga lidande som drabbat de 16 057 patienter som fått väntat länge i kö för en operation eller annan typ av behandling, så vittnar köerna om hur ineffektivt skattebetalarnas pengar används i landstinget idag, säger Ilija Batljan.

Fakta om väntetiderna i Stockholms läns landsting:   För att landstingen ska kvalificera sig för kömiljarden måste minst 80 procent av patienterna få vård i tid. I Stockholms läns landsting får enbart 62 procent av patienterna behandling i tid, för besök är motsvarande siffra 70 procent.   De som klarar att kvalificera sig för kömiljarden september till december 2010 får dela på 750 miljoner kr. Det skulle innebära 150 miljoner kr för Stockholms läns landsting.   För närvarande står 16057 stockholmare i kö enligt uppgifter från SKL.

Tack till alla er som hittills bidragit till debatten hur vi skapar en bättre kvalitet i sjukvården. Jag är övertygad om att denna form av förutsättningslösa och öppna diskussioner behövs för att skapa den bästa möjliga vården – både för patienter och anställda.

Vårdforumet kommer för ett tag framöver att vara vilande i avvaktan på att alla eftervalsförhandlingar i Stockholms läns landsting ska bli klara. Tills dess hoppas jag att debatten om hur vi skapar den bästa sjukvården fortsätter – överallt – på bloggar, seminarier, tidningarnas debattsidor och inte minst i mötet människor emellan.

/Ilija Batljan

Idag presenterade vi rödgröna i Stockholms läns landsting 230 löften för vården och kollektivtrafiken i ett valmanifest. Vi tre partier har därmed gett besked om att vi står redo att ta över landstingsstyret med en gemensam politik som omedelbart kan sättas i sjön vid en rödgrön valseger.

Våra besked till Stockholmarna är tydliga. Med en rödgrön röst får man rättvis sjukvård av högsta kvalitet och utbyggd kollektivtrafik med sänkt pris på SL-kortet och enhetstaxa. Hela listan på vård förslag kan du läsa här. 

 

Några av det de puntkerna jag särskilt vill lyfta fram är:

Hälsoval Stockholm har moderna och heltäckande lösningar för att förbättra människors hälsa och utveckla närvården. Vår rödgröna modell kommer att erbjuda Stockholmarna nära vård på ett rättvist, jämställt och jämlikt sätt över hela länet.

Våra partier vill skapa en verklig valfrihet för patienterna. En viktig grund i vårt Hälsoval är att pengarna till vårdcentraler/hälsocentraler ska följa patientens val av mottagning och att det är både ditt individuella vårdbehov och områdets folkhälsa som ska styra hur mycket pengar landstinget betalar till din vårdcentral. Genom två nya ersättningssystem som kallas ACG och CNI kommer landstingets pengar att fördelas mer rättvist än idag.

Det hälsofrämjande arbetet ska stå i fokus och kvaliteten i vården följas upp bättre. Det ska löna sig för mottagningar att nå högre hälsoresultat hos patienterna, att öka tillgängligheten och minska den onödiga antibiotikaförskrivningen. På så vis stimulerar vi en långsiktigt hållbar och kostnadseffektiv utveckling.

Investera i personalen. Hälso- och sjukvårdens verksamheter ska i allt högre utsträckning utveckla teamarbete.

Medarbetarna ska ha möjlighet att påverka sin arbetstidsförläggning. Heltidsanställning ska vara en rättighet och deltid en möjlighet för medarbetarna. Tillsvidareanställning ska vara huvudsaklig anställningsform i landstinget. Vikariat och andra typer av korttidsanställningar ska minska, inte öka.

Stockholms läns landsting ska ha Sveriges bästa samverksansavtal med de fackliga organisationerna. Krav på kollektivavtal vid upphandlingar i all verksamhet.

Sjukfrånvaron ska minska genom aktiva hälsofrämjande insatser inom förebyggande hälsovård och bättre arbetsmiljö. Landstinget ska öka patientsäkerheten genom att täcka upp för medarbetarnas karensdag i sjukförsäkringen vid situationer med särskilt allvarlig risk för smittspridning.

Prestationsrelaterade lönetillägg kopplade till verksamhetens mål är en möjlighet som kan prövas inom delar av landstingets verksamhet. Löneutvecklingen är ett medel som ska användas i landstingets strävan att vara en attraktiv arbetsgivare.

 

Rösta rödgrönt den 19 september!

/Ilija Batljan

Det är några av de löften till personalen i Stockholms läns landsting som blir verklighet om de rödgröna vinner valet.

 

Stockholms läns landsting är en av landets tio största arbetsgivare och dessutom en av landets största upphandlare av varor och tjänster. Denna starka position ger möjlighet att på ett positivt sätt påverka utvecklingen, men det innebär också ett ansvar att vara pådrivande i en riktning som skapar bättre förutsättningar till ökad kvalitet i hälso- och sjukvården och övrig landstingsfinansierad verksamhet.

 

Under fyra år av borgerligt styre har de fackliga organisationerna och personalens unika kompetens om verksamheterna åsidosatts i beredningen av viktiga beslut. Efter en rödgrön valseger ska vi ändra på detta och sätta medarbetaren i centrum för landstingets utvecklingsarbete. Att arbeta i Stockholms läns landsting ska ge möjlighet till utveckling.

 

Medarbetare ska uppmuntras till personlig utveckling, söka nya utmaningar och göra karriär. Stockholms läns landsting ska bli världens bästa arbetsgivare. Personalen betyder allt för att vi ska kunna fortsätta ge stockholmarna vård i världsklass. Jag har redan visat i Nynäshamn att det både är möjligt och lönsamt att erbjuda alla som vill heltidstjänster.

 

Vi rödgröna vill bl.a. att:

• Medarbetarna ska ha möjlighet att påverka sin arbetstidsförläggning
• Heltidsanställning ska vara en rättighet och deltid en möjlighet för medarbetarna
• Tillsvidareanställning ska vara huvudsaklig anställningsform i landstinget
• Vikariat och andra typer av korttidsanställningar ska minska, inte öka
• En särskild belöningsmodell ska tas fram för verksamheter som minskar löneskillnaden mellan kvinnor och män
• Landstinget ska öka patientsäkerheten genom att täcka upp för medarbetarnas karensdag i sjukförsäkringen vid situationer med särskilt allvarlig risk för smittspridning
• Prestationsrelaterade lönetillägg kopplade till verksamhetens mål är en möjlighet som kan prövas inom delar av landstingets verksamhet
• Löneutvecklingen är ett medel som ska användas i landstingets strävan att vara en attraktiv arbetsgivare

Hela rapporten finns att läsa på www.socialdemokraterna.se/stockholm

/Ilija Batljan

Det skriver dagens gästskribent Jimmy Blondin, verksam socialpedagog i Småland. Blondin efterlyser en debatt om missbrukarvården som han upplever har låg politiskt prioritet både i den lokala och nationella politiken. I efterföljande inlägg svarar Caroline Andersson, landstingsrådssekreterare för Socialdemokraterna i Stockholms läns landsting, på Jimmy Blondins frågor.

 

Var finns de socialdemokratiska, eller varför inte, rödgröna åsikterna om den pågående missbruksutredningen som avslutas strax efter valet 2010. En utredning som bland annat ser över själva huvudmannaskapet. Morgan Johansson är väl den inom det socialdemokratiska partiet som i ett tidigt skede av utredningen kritiserade folkhälsoministern Maria Larsson för att skjuta frågan framför sig till efter valet. Johansson skrev den 27 maj 2009 på sin blogg;

”Hon vill inte driva frågan om mer pengar till missbrukarvården. Skattesänkningar ska gå före. Istället har hon valt att begrava frågan i en utredning, som inte ska lägga förslag förrän på andra sidan valdagen. Och så tror hon att hon ska kunna klara debatten genom att hänvisa till utredningen.”

 

Johansson skriver i sin inledning att frågeställningarna i utredningen är ”… ungefär desamma som jag hade att hantera som ansvarig minister för socialtjänstfrågorna 2002-06.” 

 

Risken är att samma frågor kvarstår olösta efter dessa år. Frågorna har lyfts och besvarats i utredningen men risken finns, eftersom debatten lyser med sin frånvaro, att riksdagen lämnar ifrån sig ett andefattigt dokument. Det går inte att säga efteråt att kunskapsläget är bristfälligt för kunskaperna finns hos utredare, forskare och praktiker, och har gjort så länge. Så frågorna till de rödgröna men även sittande regering är;

– Vad är era åsikter om den pågående missbruksutredningen?

– Vad vill ni med missbrukarvården?

– Var och vad är er välfärdspolitik för dessa utsatta grupper och vilka värden vilar detta på?

Tystnaden från politiskt håll, lokalt och nationellt, kan hänföras till just det som missbrukutredaren anser är den främsta oacceptabla bristen inom missbrukarvården, nämligen låg politisk prioritet.

Samma undfallande finner man vad avser EU:s arbete för de mest utsatta människorna.

”Politiker från såväl höger som vänster saknar ofta kunskap och intresse. Medierna är än mer ointresserade” av EU:s satsningar för de mest utsatta, skrev Europeiska Socialfondens generaldirektör Åsa Lind i Sydsvenskan den 9 maj.

I en nyligen publicerad rapport, ”Mot en bättre missbrukarvård”, från Sorad(Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning) sägs att: …” samarbetssvårigheter i vårdsystemet, ointresse för missbruksfrågan hos beslutsfattare och allmänhet, samt till att det omgivande samhället inte erbjuder vårdens klienter de materiella och sociala möjligheter efter genomgången vård och behandling, som skulle krävas för ett lyckat utfall”…, är ett större problem än att praktikerna upplever sig sakna kunskaper om effektiva metoder vilket brukar föras fram som allmängiltigt problem tillsammans med bristande kompetens.

 

En tydlig konsekvens av påståendena om låg politisk prioritet, och till och med ointresse, är att Lex Sarah nu utökats till att omfatta även socialtjänsten och missbrukarvården.  Personalen ges nu möjlighet att rapportera missförhållanden. Något som är en nödvändighet efter de rapporter som fackförbunden SSR och SKTF lagt fram där en stor andel praktiker säger sig inte kunna arbeta efter lagstiftningens intentioner. Budget skall däremot hållas, till varje pris, vilket naturligtvis krockar med medborgarnas hjälpbehov.

Så problemen löses inte enbart genom miljardsatsningar det saknas en politisk styrning och vilja som grundas i hur de yrkesverksamma ser på verksamheterna. Det politiska ointresset och samhällets negativa syn på missbrukarvård inom välfärdspolitiken är däremot ett större hot mot en ambitiös och seriös utveckling av vården. Det är en grogrund till fördomar och diskriminering av missbrukare och dess anhöriga.

Utan politisk kraft för dessa människor så har vi inte ett jämställt samhälle där människor ges möjlighet till delaktighet och inflytande. Det är en socialpolitik utan välfärd för alla och som saknar en diskussion om en humanistisk socialpolitik för de mest utsatta människorna.

Jimmy Blondin
Socialpedagog

 

Kommentar Jimmy Blondin

 

Svar från Caroline Andersson, landstingsrådssekreterare(S)

Tack för ditt tänkvärda inlägg om politikens roll för missbruksvården. Jag håller helt med dig om att bristerna i missbruksvården inte alltid handlar om begränsade resurser utan om politisk styrning och tydlighet kring vilka mål vi vill uppnå genom en gemensam välfärd.

För oss Socialdemokrater vilar tanken om en gemensam och solidariskt finansierad välfärd på principen om att alla människor är lika mycket värda. Alla människor har rätt till ett värdigt liv oavsett kön, etnicitet, hälsa eller inkomst. Det är också denna princip som är vägledande för vår politik när det kommer till samhällets allra mest socialt utsatta individer. Ingen ska lämnas efter.

Missbruksvården har en nyckelroll när det gäller att motverka social utsatthet och hälsorisker. Beroende- och missbruksproblematik leder ofta till svåra konsekvenser för såväl drabbade individer som anhöriga och samhället i stort. Högsta prioritet för vår politik för missbruksvården är därför att stöd och hjälp att komma bort från missbruket sätts in så tidigt som möjligt. Socialdemokraterna föreslår, som ett led i arbetet för ökad tillgänglighet, bland annat att en särskild vårdgaranti för unga vuxna som söker hjälp mot sitt missbruk införs. Du ska kunna knacka på landstingets dörr och direkt få hjälp med avgiftning eller andra behandlingsmetoder.

Missbruksvården måste också utgå från en helhetssyn på människan. Det kan handla om hjälp med att ordna boende, arbete eller annan sysselsättning. Under förra mandatperioden tog dåvarande folkhälsominister Morgan Johansson initiativ till projektet ”Kontrakt för livet” som innebar en särskild satsning på en mer kvalificerad eftervård för personer med missbruksproblematik. En utvärdering från Statens institutionsstyrelse (SiS) visade att projektet nått goda resultat. Två tredjedelar av deltagarna sade sig vara missbruksfria eller hade missbrukat en dag i veckan eller mindre under sex månader efter avslutad LVM-vård. Dessa hade också ordnat boende och sysselsättning vid uppföljningen betydligt oftare än de som fortsatte att missbruka. Om vi Socialdemokrater hade fått bestämma skulle projektet ha fått en mer permanent lösning. Tyvärr bestämde dock den nuvarande borgerliga regeringen att lägga ner insatserna, vilket tycker jag, visar på deras passivitet i frågorna kring missbruksvården under den här mandatperioden.

Avslutningsvis vill jag kommentera den pågående missbruksutredningen som du hänvisar till. Jag tycker generellt sett att det är bra att vi nu får en översyn av missbruksvården som identifierar ett antal områden där kvaliteten måste skärpas. Utredaren har bland annat pekat på brister i tillgängligheten, otydliga gränsdragningar mellan landstingens och kommunernas ansvarsområden, avsaknad av särskild utbildning hos vårdpersonalen, samt dålig evidens för vissa behandlingsmetoder som tillämpas i missbruksvården idag. Det är dock angeläget att utredningen inte begränsas till att bli en problembeskrivning, utan att förslag till åtgärder läggs fram på de områden där vi måste få till en förändring. Får vi Socialdemokrater, tillsammans med Vänsterpartiet och Miljöpartiet, väljarnas förtroende i höst blir det sedan upp till oss att bevisa att vi sätter missbruksvården på dagordningen och att vi är beredda att ta de krafttag som behövs i arbetet med att förebygga, tidigt upptäcka och behandla och missbruk och beroende.

Caroline Andersson,
politisk sekreterare för Socialdemokraterna i landstinget med ansvar för hälso- och sjukvårdsfrågor

 

Kvaliteten i hälso- och sjukvården handlar om en helhetsinsats. Det hjälper inte att bli opererad av världens bästa kirurg om man inte får äta näringsriktig aptitlig mat som gör att kroppen kan återhämta sig. Det hjälper inte att få den bästa medicinska insatsen om man på sjukhuset får farliga bakterier på grund av att det florerar eller att det tas in mycket mat från vänner och anhöriga som ersättning för den icke fungerande matutbudet på sjukhusen. Kvaliteten i hälso- och sjukvården handlar om helheten och näringsriktig och aptitlig mat är en del av helheten.

Läs mer om de senaste dagarna dagarnas debatt:

http://www.aftonbladet.se/nyheter/kolumnister/karinahlborg/article7605027.ab

http://www.aftonbladet.se/nyheter/kolumnister/karinahlborg/article7605027.ab

http://www.svd.se/stockholm/nyheter/rodgrona-vill-riva-upp-sodexoavtal_4976091.svd

http://www.svd.se/stockholm/nyheter/rodgrona-vill-riva-upp-sodexoavtal_4976091.svd

http://www.expressen.se/1.2092711

Läs om de rödgröna partiernas förslag att införa Hälsokök. Vi vill att alla patienter på Stockholms sjukhus ska erbjudas mat från en meny a’la carte. Maten ska serveras inom 45 minuter och lagas av utbildade kockar på sjukhuset eller en närliggande restaurang. En större andel av maten ska lagas från ekologiska och närproducerade råvaror.

www.socialdemokraterna.se/riktigmat

Gå med i uppropet ”Riktigt mat för Stockholms patienter” på Facebook: www.facebook.com/riktigmat

/Ilija Batljan

Det resonerar dagens gästskribent Göran Stiernstedt kring, direktör och chef för Avdelningen för vård och omsorg vid Sveriges Kommuner och Landsting, SKL.

 

De senaste 10-15 åren har vårdkvalitet blivit ett begrepp. Vården som bransch kom att anamma kvalitet sent i jämförelse med andra branscher, men i och med att vården kommit att betraktas som en servicebransch har kvalitet kommit allt mer i fokus. I allt väsentligt är detta positivt. Tidigare värderades vården enbart ur ett ekonomiskt och i bästa fall etiskt perspektiv.  Idag värderar vi även utifrån begrepp som resultat och säkerhet, vilket naturligtvis borde vara en självklarhet för ett område där vi lägger så stor del av samhällets gemensamt och solidariskt finansierade resurser.

Vad är vårdkvalitet? En av tjusningarna i livet är att vi alla är olika. Det innebär att vi har olika värderingar och prioriteringar. Det gäller även kvalitet i vården. Säkerligen prioriterar många av oss goda resultat högt. Självklart behandlas vi hellre på en vårdinrättning som har lägre dödlighet eller färre ogynnsamma incidenter än motsatsen. Men sen kan det blir svårare. En del av oss vill gärna diskutera länge och ha stor inflytande över val av behandling, andra föredrar ett mer auktoritärt bemötande där någon bestämmer. Är god tillgänglighet bra kvalitet? Kanske. Vem vill inte bli vänligt och empatiskt bemött? Kvalitet? Förvisso!

Kvalitet är med andra ord ett mycket vittgående begrepp där vi kan lägga in mängder av parametrar och bara kunden=patienten kan själv bestämma vad som är viktigast. Personligen skull jag vilja slå ett slag för skicklighet. Att möta kunnig och skicklig personal skulle jag prioritera högt. Kompetent skulle någon kanske säga. Nja, begreppet kompetens täcker inte allt, men gör det möjligen enklare eftersom vi gärna definierar kompetens som något mätbart. Att personerna vi möter har en viss utbildning och fått sina färdigheter inom ett visst område formellt belagda. Men skicklighet innebär något mer enligt mitt förmenande. I skicklighet lägger jag gärna in förmåga, talang, erfarenhet, duktighet och lite vård- eller läkekonst. Inte minst det sistnämnda är viktigt. Jag vill med andra ord möta skicklig vårdpersonal. 

Med fokus på kvalitet följer krav på mätbarhet och registrering. Vi kan mäta patientnöjdhet, tillgänglighet och vissa medicinska resultat. Kan vi mäta skicklighet? Förhoppningsvis via t.ex. medicinska resultat, men det täcker inte allt. Vi måste med andra ord inse att det finns komponenter som är svåra att mäta. Vi får med andra ord hitta andra sätt att ställa krav så att vården sätter rätt kvinna eller man på rätt plats i vårdkedjan.  Det är inte lätt. Att vissa har mer talang på att utreda och andra är bäst på det kirurgiska hantverket kanske ansvariga inte alltid beaktar eller vill inse. Att vissa lämpar sig för akutarbete och andra inte gör det trots samma formella kompetens är lätt att blunda för. Vi fokuserar mycket på chefens ev. ledaregenskaper eller frånvaro av dylika, men jag är övertygad om att vi måste bli bättre på att definiera kravspecifikationer på vårdens medarbetare utifrån deras arbetsuppgifter och inse att allt inte går att definiera utifrån formell kompetens. Blir cheferna bättre på ”rätt person på rätt plats” kan vi ta ytterligare kliv mot bättre vårdkvalitet och patientsäkerhet. Trots allt – redan idag möter vi oftast skicklig personal, men jag är övertygad om att det finns en förbättringspotential.

Göran Stiernstedt
Direktör och chef
Avdelning för Vård och omsorg, SKL

Hur uppnår vi en jämlik och kvalitativ vård? Om det finns det skilda meningar och vägarna dit är flera och omdebatterade. Idag kan vi presentera två engagerade och kunniga debattörer på området som ger varsitt perspektiv på hur vi bäst uppnår en jämlik vård.  Hans Dahlgren är näringspolitisk chef hos Vårdföretagarna. Göran Dahlgren  är gästprofessor vid University of Liverpool och f.d. departementsråd och chef för  Socialdepartementets sjukvårdsenhet.

 

HANS DAHLGREN: Vårdval ska gynna alla patienter

Göran Dahlgren har beskrivit vårdvalet i Socialmedicinsk tidskrift som något som skulle skada utvecklingen av jämlik vård utan att ta del av aktuella utvärderingar från SKL och förstås endast ett år in i reformen. Artikeln är en ständig polemisering mot att i den offentligt finansierade vården föra in mer av valfrihet, konkurrens och prestationsersättning. Den ensidighet som karakteriserar artikeln gör att Göran Dahlgrens trovärdighet urholkas.

Göran Dahlgren vill gå tillbaka till den ordning som av tradition rått inom svensk sjukvård där landstingen utför primärvård och öppen specialistvård, och att ingen skall konkurrera med landstinget självt. En ordning som vi vet gav en botten placering i tillgänglighets mätningar inom EU/OECD och en ökning av den sociala ojämlikheten.  Vidare skall sjukhus inte få drivas av vinstsyftande företag vilket i praktiken innebär näst intill monopol för landstinget som producenter.

Med det receptet finns det en uppenbar risk att svensk sjukvård kommer att få dras med svag produktivitetsutveckling, långa köer och bristande jämlikhet. I en OECD-undersökning publicerad 2004, således när landstingen var ännu mer dominerande producenter än de är nu, framkom att Sverige var en av de mest ojämlika länderna när det gällde tillgång till läkarvård. Patienter med låga inkomster fick läkarvård i betydligt lägre utsträckning i förhållande till sina behov än de med höga inkomster. Endast Finland, Portugal och USA hade en mer ojämlik vård i detta avseende än Sverige (OECD, van Doorslaer and Masseria, 2004.). 

Detta visar enligt min bedömning att i system utan tillräcklig konkurrens blir det viktigare att kunna argumentera för sig och ha upparbetade kontakter, något som gynnar höginkomsttagare och folk med högre utbildning. Jag skulle mycket hellre se att Göran Dahlgren ägnade samma energi som han gör på att kritisera privata vårdföretag, på att istället diskutera hur vi kan utforma vårdvalsmodeller som ger ökad tillgänglighet i socialt utsatta grupper. En sådan diskussion har ju funnits inte minst i Skåne där man hittat en modell som man nått samförstånd över blockgränserna om.

Göran Dahlgren argumenterar för att etableringsfrihet leder till överetablering inom välbeställda områden och brist på etableringar i socioekonomiskt utsatta områden. Jag håller inte med om detta, utan det beror på hur ersättningssystemen utformas. Inget hindrar att en större ersättning per patient ges vid etablering i glesbygd (eftersom det ofta är dyrare att bedriva verksamhet där) eller som nämnts till patienter med vårdtunga diagnoser eller utifrån socioekonomiska kriterier. Därmed kan t ex lågutbildade patienter med kroniska diagnoser bli attraktiva patienter i vården, och en geografisk etablering utifrån invånarnas vårdbehov kan tillförsäkras. Det finns mycket som talar för att Vårdval Stockholm är framgångsrikt. Sedan Vårdval Stockholm infördes har patienternas tillgänglighet ökat och kostnaderna mät i fast priser ha minskat. Hela 32 nya husläkarmottagningar har tillkommit. Av dem är 13 stycken nyetablerade i utsatta områden, d v s områden med tyngre socioekonomiskt belastning.  40 000 fler personer har valt vårdmottagning under 2008. Det innebär bland annat att nu har över 90 procent av invånarna i Stockholms län en fast läkarmottagning att gå till.

Även andra siffror talar för en förbättring av vården. Antibiotikaförskrivningen har minskat något. Det är givetvis en utveckling som, med tanke på varningarna om resistenta bakterier, är välkommen. Antalet läkarbesök har heller inte ökat på bekostnad av sköterskebesöken. Även besöken hos sjuksköterskor och distrikt sjuksköterskor ökar nämligen. Inte heller finns det några siffror som verkar stödja oron för att läkarbesöken blivit kortare för att de blivit fler. Samma utveckling ser vi i Västra Götaland även om etableringarna där har varit ännu fler (64 nya vårdcentraler) och tillgängligheten ökat mer.

Om landstingen ska bedöma behovet av nya privata vårdcentraler – samtidigt som man själv driver vårdcentraler – riskerar detta att leda till att man nekar effektiva vårdgivare och skyddar de egna som inte lyckats vara tillräckligt attraktiva för patienterna.

Göran Dahlgren argumenterar för att vinst i vården måste ske på bekostnad av kvalitet. Jag hävdar att detta är en felsyn. Sjukvård är en mycket komplex verksamhet där sätten att organisera och driva denna på kan variera högst väsentligt. Det finns heller inte några entydiga samband mellan hur mycket resurser som sätts in i verksamheterna och vilken kvalité som erhålls. Analyser som SKL låtit utföra pekar mot att det inte finns någon motsättning mellan goda resultat och låg kostnad. (Se t ex SKL; Janlöv m fl 2009). Av detta följer att det för kvalitén är viktigare hur resurserna används än vilken mängd resurser som används. Ett förbud mot vinstsyftande sjukhusvård innebär att man avhänder sig möjligheten att utveckla och effektivisera sjukhusvården med lärdom av marknadsdrivna organisationer. Dessa har visat sig vara överlägsna planekonomiska organisationer i nästan alla andra sektorer. En annan sak är att det gäller att utforma ersättningssystemen så att produktivitet och effektivitet utvecklas positivt. Här finns en förbättringspotential för landstingen som beställare, t ex bör en del av ersättningen bero på utförd medicinsk kvalitet. 

Jag har inget emot en spänstig diskussion om hur vården i Sverige kan utvecklas, tvärtom. Men då krävs att fördomar kastas över bord och en förutsättningslös diskussion om hur vi gemensamt utvecklar vården med beaktande av den grundläggande principen om vård efter behov. Där behövs en mer kvalificerad diskussion om hur vi kan utveckla vårdvalet så att vården på ett bättre sett möter glesbygdens utmaningar men förestås även en bättre analys av effekterna av vårdval och vård efter behov.

 

 

GÖRAN DAHLGREN: Politik för en bättre och jämlik vård

Hans Dahlgren (HD) – som företräder de kommersiella vårdgivarna – anser  som förväntat att en ökad marknadsorientering och privatisering leder till en bättre, jämlikare och kostnadseffektivare vård.

Den genomgång av olika forskningsrapporter och väl dokumenterade erfarenheter kring effekter av vårdens kommersialisering som redovisas i min artikel i Socialmedicinsk tidskrift visar däremot att marknadsorienterade reformer och vinstdriven vård  ofta minskar möjligheterna att främja en god vård på lika villkor för hela befolkningen. 

Eftersom HD utan närmare analys avfärdar de forskningsrapporter och erfarenheter som inte främjar en fortsatt kommersialisering av den offentligt finansierade vården finns goda skäl att kortfattat redovisa några av dessa fakta och analyser som redovisas i min artikel ”Vård på lika villkor – drivkrafter och motkrafter”

Sociala skillnader i vårdutnyttjade

Både i min artikel och i HDs inlägg  redovisas att högutbildade  – enligt en OECD rapport (2004) – får mer vård inom den öppna vården än kortutbildade vid samma vårdbehov. HDs förklaring är att vården drivs i huvudsak i offentlig regi. Det saknas så vitt jag vet empiriskt underlag för detta påstående. Däremot vet vi med säkerhet att dessa sociala skillnader  delvis beror på en extrem snedfördelning av offentligt finansierade privatpraktiker. I Stockholms län återfanns (2008)  t.ex. 400 av 511 offentligt finansierde privatpraktiserande läkare i den mer välbärgade norra länshalvan trots att sjukdomsbördan och vårdbehoven är större i den ur befolkningssynpunkt lika södra länshalvan. Denna ojämlika fördelning har sina rötter i vårdföretagarnas rätt att besluta var deras offentligt finansierade vård skulle lokaliseras.    Samtidigt bör noteras att  OECD rapporten(2004) inte fann några sociala skillnader i vårdutnyttjande  inom den slutna vården som nära nog helt drivs i offentlig regi.

Vårdens geografiska tillgänglighet

Enligt HD finns ingen konflikt mellan att överföra rätten att besluta var offentligt finansierad vård skall lokaliseras från demokratiskt valda församlingar (landstinget) till ledningen för kommersiella vårdföretag. Denna s.k. etableringsfrihet leder enligt HD inte i sig ” till överetablering inom välbeställda områden och brist på etableringar i socioekonomiskt utsatta områden.”   ”Effekterna beror på hur ersättningssystemen utformas”

Fakta: Vinstdrivna vårdföretag  väljer självklart att lokalisera vårdcentralerna och husläkarmottagningar där det är mest lönsamt. Den högsta lönsamheten finns med rådande ersättningssstem i mer välbärgade områden. Detta har ytterligare ökad de sociala skillnaderna i vårdens geografiska tillgänglighet.  Att bortse från dessa verkliga effekter  med hänvisning till att man med ett helt annat ersättningssystem kan reducera dessa dessa negativa effekter är rätt märkligt. Dessutom finns skäl att ställa frågan om offentliga vårdresurser över huvud taget skall styras av lönsamhetskriterier. I sådana system blir läkarna lätt mer företagsekonomer med blick för lönsamma patienter snarare än läkare som  fokuserar på den enskildes vårdbehov.  Detta företagsekonomiska synsätt kommer i marknadsorienterade vårdsystem  att prägla även den offentligt drivna vården.

Kriterier för ersättning tillvårdgivarna

HD anser att  det ”finns mycket som talar för att Vårdval Stockholm är framgångsrikt” och att denna modell bidrar till utvecklingen av en jämlik vård.

Fakta: Det tidigare socio-ekonomiska baserade bidraget har tagits bort vilket innebär mindre resurser till de områden där befolkningen har de största behoven. I Vårdval Stockholm utgår endast en högre ersättning om de ökade vårdbehoven beror på hög ålder men inte om de beror på  socioekonomiska förhållanden som  t.ex. ohälsosamma arbetsmiljöer, arbetslöshet, och/eller ekonomisk stress. Detta om något är en ojämlikhetsskapande fördelningsmetod. Samtidigt bidrar etableringsfriheten till en allt ojämlikare geografisk fördelning av  vårdresurserna.

Karolinska Institutets utvärderingar av Vårdval Stockholm (2009 respektive 2010) visar också att  resurserna ökat  mest till vårdcentraler i rika områden med en relativt frisk befolkning samtidigt som vårdcentraler i socialt utsatta områden tvingats till nedskärnngar. Att beteckna detta som en framgångsrik modell  är ur ett sjukvårdspolitiskt perspektiv märkligt. Eller ser HD en expansion av all privat vårs som ett tecken på framgång även om de sociala skillnaderan i tillgänglighet och resurser ökar? Det självklara krav som redovisas i min artikel är att man återinför och vidareutvecklar  behovsbaserade resursfördelningsindex som tar hänsyn till ökade vårdbehov  relaterade till både ålder, socio-ekonomiska faktorer och i vissa fall glesbygdsfaktorer..

Valfrihet mellan olika vårdgivare

HD  hävdar att min artikel ”är en ständig polemisering mot att i den offentligt finasierade vården föra in mer valfrihet.”

Detta är helt fel. Jag betonar tvärtom att rätten att fritt kunna välja och välja bort vårdgivare ”är en viktig rättighet inom svensk sjukvård.”  Samtidigt konstaterar jag att denna rätt att välja vårdgivare sedan länge varit inskriven i Hälso-och sjukvårdslagen och att landstingen också enligt lag är förbjudna att begränsa den enskildes val av vårdgivare till ett visst geografiskt område.

I den politiska debatten har emellertid ”ökad valfrihet” blivit synonymt med ”ökad privatisering.” Detta nyspråk innebär ofta att de som inte förordar en ökad kommersialisering av vården beskrivs som om de vore emot ökad valfrihet.

Prioritering av lätta fall

HD:  Det finns inte ”några siffror som verkar stödja oron att läkarbesöken blivit kortare.”

I en enkät från Läkarförbundet som redovisas i min artikel svarar en majoritet av läkarna att de tvingas prioritera lättare fall före tyngre fall för att uppnå lönsamhet/kostnadstäckning. I Karolinska Institutets utvärdring av Vårdval Stockholm (2010) konstateras också att vårdcentraler i sociat utsatta områden måste ta emot fler korta besök för att klara ekonomin. De med tyngre och mer tidskrävande vårdbehov får därmed vänta längre på den vård de behöver. Detta är helt i strid med de etiska principer som riksdagen fastlagt och som även anges i Hälso-och sjukvårdslagen.

Prioritering av läkarbesök framför besök hos  sjuksköterska

HD: Antalet läkarbesök har  inte ökat på bekostnad av sköterskebesök.

I den utvärdering av Vårdval Stockholm som nyligen publicerats av Karolinska Institutet (2010) konstreras att sjuksköterskebesöken minskat samtidigt som läkrbesöken ökat. Detta ökar kostnaderna och  minskar bl.a. förutsättningarna för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser.

Vårdens effektivitet och produktivitet

HD   utgår från att privat driven vård är effektivare och har högre produktivitet än offentligt driven vård. Han hävdar bl.a. att det vid en fortsatt offentlig drift finns ” en uppenbar risk att svensk sjukvård får dras med en svag produktivitetsutveckling” ”Ett förbud mot vinstsyftande sjukhusvård innebär att man avhänder sig möjligheten att utveckla och effektivisera sjukhusvården med lärdom av marknadsdrivna organisationer. ”

Utifrån de utvärderingar i Sverige och internationelt som gjorts finns starka skäl att ifrågasätta att vinst driven vård har en högre produktivitet och effektivitet än offentligt driven vård.  I min artikel redovisas bl.a. en utvärdring av Vårdval Stockholm  från  Karolinska Institutet(2009) som konstaterar att det inte föreligger några signifikanta skillnader i produktivitet mellan olika ägarformer. Det finns inte heller någon grund för att hävda att  produktiviteten vid det privat drivna  Capio-St Görans sjukhus är högre än vid andra offentligt finansierade. Det högre DRG-poängpriset för vård vid detta sjukhus i jämförelse med  liknande offentligt drivna sjukhus pekar enligt landstingets långtidsutredning snarare mot en lägre kostnads-effektivitet vid Capio St Görans sjukhus.

Internationella s.k. metastudier där man jämför produktiviteten i relation till ägarform visar också att offentliga vårdgivare är minst lika effektiva eller effektivare än privata vinstdrivna vårdgivare. En studie av Hollingworth (2008) som baserades på 317 vetenskapligt granskade artiklar visade t.ex att inte i något av dessa 317 studier var den kommersiellt drivna vården kostnadseffektivast.

Vinst och kvalite

HD  skriver att jag ”argumenterar för att vinst i vården måste ske på bekostnad av kvalite.”

Detta är fel. I artikeln för jag följande resonemang. Om den vinstdrivna vården är mycket effektivare än den offentligt drina vården finns ett utrymme att både ta ut vinst och säkerställa samma  kvalite som inom offentligt driven vård. Om produktiviteten  inom den vinstdrivna vården däremot- som belyss tidigare-   är densamma eller lägre än inom den offentligt drivna vården finns inget utrymme att ta ut vinst. Eftersom inget vinstdrivet företag kan överleva utan vinst måste man då antingen minska kostnaderna t.ex. genom minskad personal och/eller öka intäkterna t.ex. genom att prioritera lönsamma och försöka undvika olönsamma patienter. Detta medför kraftigt ökad risk för kvalitetsförsämringar speciellt om vårdföretagen  som idag ofta tar ut mycket höga vinster.

Kasta fördomarna överbord

Avslutningsvis välkomnar HD ”en spänstig diskussion om hur vården i Sverige kan utvecklas” samtidigt som han kräver att fördomarna ”kastas över bord”. HD preciserar inte vilka av de fakta och forskninsresultat som redovisas i min artikel som han betraktar som fördomsfulla.

För egen del rekommenderar jag HD att kritiskt granska sina egna argument och påståenden. Sjukvårdpolitiken – liksom de rent medicinska insatserna – måste bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. I båda fallen gäller det människors liv och hälsa.

Det skriver dagens gästskribent Margareta Persson, idag verksam som folkhälsokonsult efter många års erfarenhet av folkhälsofrågor. Tidigare ordförande för Handikappförbundens samarbetsorgan och Nationella folkhälsokommittén.

 

Den svenska folkhälsan är mycket god. Men hälsan är ojämlikt fördelad. Klass- och könsskillnaderna i hälsa är mycket stora.  Och i huvudsak är det ojämlika samhällsförhållanden som skapar detta. Gener och otur och virus har inte lika stor betydelse när man ser det på befolkningsnivå. Det individen styr över helt själv är också begränsat, eftersom t.o.m. levnadsvanor är starkt kulturellt betingade. Internationellt brukar man tala om ”orsakernas orsaker” till att t.ex. låginkomsttagare röker mest. Det går att skapa en jämlik folkhälsa – men det kräver medvetna politiska insatser på alla nivåer.

Även om hälso- och sjukvården inte kan lastas för att människor lever under skilda livsvillkor (jo att ge den lågavlönade personalen bättre villkor är ett led i det)  – så är hälso- och sjukvården en mycket viktig samhällsaktör för  att förbättra hälsan för de som mår sämst. Idag är det inte riktigt så. I rapport efter rapport under senare år har vi istället kunnat se att hälso – och sjukvården ger den bästa servicen till de som i övrigt mår bäst. Naturligtvis är det inte medvetet det sker. Men om man skapar ekonomiska incitament som premierar korta besök för lätta åkommor, då medverkar politiken till att öka skillnaderna i hälsa i befolkningen. Istället måste man ha system som premierar att hälso- och sjukvården verkligen når dem med störst behov, även om det tar mer tid och är ”jobbigare”.

”Hälso- och sjukvården måste ta sig an den första delen i sitt ord; ” Hälso” ”

De som har de största behoven söker mer sällan vård än de som har lätt att ta för sig. Och de som ofta upplever den största ohälsan – människor med funktionsnedsättningar – de har också  sämre tilltro  till hälso – och sjukvården än andra. Människor med psykiska funktionsnedsättningar har t.ex. också mycket dålig fysisk hälsa.

Det bemötande man får av hälso- och sjukvårdspersonalen är extremt viktigt. Jag känner flera personer med omfattande funktionsnedsättningar som är livrädda för att behöva läggas in på sjukhus. Deras tidigare erfarenheter har visat att personalen ofta är mycket okunniga om ”helheten”, man förstår inte hur man ska behandla en person som inte bara är en patient som är ” frisk/normal” på alla ställen utom i just den kroppsdel som man är expert på att behandla.

Hälso -och sjukvården är inte heller jämställd, män och kvinnor bemöts på olika sätt och ges olika behandlingar. Inte på grund av medveten diskriminering, men på grund av förutfattade meningar om hur män och kvinnor ”brukar” vara. En man som har ont i magen skickas t.ex. oftare på röntgen, medan en kvinna oftare bedöms ha psykiska orsaker till smärtorna. Fast det objektivt inte finns någon skillnad i symptomen.

Idag missar hälso- och sjukvården ofta att arbeta förebyggande och hälsofrämjande. ”Har inte tid”, säger en del. Men i själva verket kan politiken styra även det, om man ersätter för den typen av samtal och insatser. Resultatet blir att man ständigt får nya patienter, som kräver vård och behandling, fast man skulle ha kunnat minska på vårdbehovet om man ”stämt i bäcken”.  Man agerar som om man bara räddar de som håller på att drunkna, samtidigt som man inte hinner med simundervisning, vilket förstås leder till att alltfler kommer att dratta i och inte kunna ta sig upp själva.

Att stödja människor att lägga om levnadsvanor istället för att bara skriva ut ett recept är en mycket viktig uppgift för hälso– och sjukvården, men som man ofta försummar idag. Därför att systemet inte premierar det.  Alltför ofta nonchalerar man att ens ta upp frågan om tobaksbruk, alkoholvanor, om man rör på sig och hur man äter, trots att det är tämligen uppenbart att personen ifråga har behov av att ändra en och annan levnadsvana. Eftersom levnadsvanorna är så kulturella, så är det inte så lätt att ”bara” ändra på dem. Det räcker oftast inte med  enbart information om man i övrigt lever i en miljö där ingen annan lever hälsosamt. Då behövs mer stöd. Men hälso- och sjukvården har en unik möjlighet eftersom man träffar den enskilda människan och det inte handlar om ”allmän” information, utan om ett möte mellan fyra ögon. Därför har hälso- och sjukvården ett mycket stort ansvar för att arbeta mer hälsofrämjande än idag.

Hälso- och sjukvården måste ta sig an den första delen i sitt ord; ” Hälso”. Men då måste man våga se att man idag inte behandlar människor lika, fast man tror det. Och det politiska systemet ska premiera insatser för dem som behöver mest, både av hälsofrämjande insatser och av vårdinsatser. Det går! Men då får man inte vara förblindad av ”efterfrågan” och ”köer” och ”valfrihet”. Eftersom de med störst behov kanske inte ens finns i kön.

Margareta Persson
folkhälsokonsult och f.d. ordförande för Handikappförbundens samarbetsorgan och Nationella folkhälsokommittén

Nyare inlägg »